Cálculos Renais

Cerca de 10-15% das pessoas são acometidas ao menos uma vez na vida por cálculos renais. A prevalência é discretamente maior nos homens, mas a associação com quadros infecciosos é maior nas mulheres, tendo em vista a maior frequência de infecções urinárias no sexo feminino.

O episódio agudo de cólica renal é bastante característico. A dor, considerada uma das piores dores já sentidas pelo indivíduo, costuma levá-lo a uma emergência médica para adequado diagnóstico e tratamento. 

A dor geralmente decorre da migração do cálculo do rim em direção à bexiga. O ureter é um conduto de fino calibre e quando apresenta-se obstruído pela presença de um cálculo desencadeia contrações de sua musculatura lisa e distensão tanto do ureter quanto do sistema coletor do rim a montante do local de obstrução. São estas distensão e dilatação as responsáveis pelo quadro de intensa dor referida pelos pacientes no momento da crise de cólica renal.

Tendo em vista o fino calibre do ureter, cálculos maiores de 0,4 cm apresentam maior dificuldade para serem eliminados espontaneamente. Entretanto, o calibre do ureter é muito variável de indivíduo a indivíduo e, se por um lado algumas pessoas conseguem eliminar cálculos ureterais com até 1 cm, em outros indivíduos mesmo cálculos menores de 0,3 cm podem tornar-se impactados e com baixa chance de eliminação espontânea. Cálculos ureterais que persistem impactados por mais de algumas semanas podem acarretar prejuízo irreversível à função do rim.

O ureter apresenta classicamente 3 pontos de redução de seu calibre: junção uretero-pélvica, cruzamento dos vasos ilíacos e meato ureteral. Entretanto uma regra geral pode ser aplicada: quanto mais próximo do rim o cálculo encontra-se impactado, menor a probabilidade de sua expulsão. Ou seja, cálculos obstruídos mais próximos do rim que da bexiga, apresentam menor chance de eliminação espontânea.

Pacientes acometidos concomitantemente por quadro de infecção urinária e cálculo ureteral obstrutivo necessitam tratamento desobstrutivo de urgência, tendo em vista o risco de evolução para um quadro grave conhecido como sepse urinária.

Os métodos de tratamento para cálculos renais e ureterais evoluíram muito nos últimos anos. Antes da introdução da litotripsia extracorpórea na década de 1980, o único tratamento disponível para cálculos que não poderiam ser eliminados espontaneamente era a cirurgia aberta, que envolvia uma grande incisão no abdômen e acarretava índice significativo de complicações como fístulas, hérnias, infecções de ferida operatória e problemas relacionados à cicatrização. Após sua introdução, a litotripsia extracorpórea tornou-se o método de escolha para o tratamento de cálculos do trato urinário, pois permitiu o tratamento dos cálculos sem a necessidade de cortes e com índice de resolutibilidade semelhante ou superior à cirurgia aberta.

A utilização de laser para a fragmentação de cálculos do trato urinário surgiu nos anos subsequentes e popularizou-se após a introdução da tecnologia do Holmium laser, que permite a efetiva fragmentação dos cálculos em qualquer localização do trato urinário. O Holmium laser é aplicado através da introdução de endoscópios de muito pequeno calibre, rígidos e flexíveis, que permitem a navegação por todo o trato urinário (uretra, bexiga, ureteres e rins). Dentre as tecnologias disponíveis, este método está associado aos mais elevados índices de resolutibilidade. As técnicas de litotripsia extracorpórea a ureterorrenolitotrispia com laser tornaram-se rotina na grande maioria dos centros médicos de referência e hoje são oferecidas como opção no tratamento de significativa parcela dos pacientes acometidos por cálculos do trato urinário.

Após a resolução do episódio agudo, seja espontaneamente ou através da instrumentação do trato urinário, é fundamental a adoção de medidas preventivas para reduzir a chance de novos episódios semelhantes no futuro. Neste sentido, a ingestão regular de água, a limitação no consumo de sal e a redução da ingestão de proteínas de origem animal são os pilares do tratamento preventivo. Para casos recorrentes ou com alto risco de recorrência, além das medidas dietéticas, é importante uma avaliação com exames laboratoriais específicos para descartar distúrbios metabólicos. Estes distúrbios, quando presentes, podem necessitar de tratamento medicamentoso específico.

Em relação às intervenções terapêuticas cirúrgicas, houve grande evolução do tratamento nas últimas décadas. Hoje dispomos de técnicas minimamente invasivas que conferem uma série de vantagens. Comparadas aos tratamentos convencionais, essas técnicas possibilitam menores taxas de sangramento, menos dor pós-operatória, mais rápida recuperação, reinício precoce de atividades habituais, menor tempo de hospitalização, melhor efeito cosmético (menores incisões ou mesmo a ausência de incisões). Dentre estas técnicas, destacam-se: 

Tratamento Endoscópico de Cálculos Renais (Ureterorrenoscopia rígida e flexível)

A grande maioria dos cálculos localizados no rim, ureteres e bexiga são hoje tratados através da utilização de endoscópios de muito pequeno calibre chamados de ureteroscópios ou ureterorrenoscópios. A introdução destes aparelhos dentro das estruturas do sistema urinário permite a fragmentação e remoção dos cálculos. A energia mais comumente utilizada é o Holmium Laser, que permite a fragmentação instantânea dos cálculos. Todo o procedimento é realizado sob visualização simultânea em monitores de alta resolução (Full HD ou 4K). São procedimentos seguros, com baixos índices de complicações e elevado índice de resolutibilidade.




- Cirurgia Percutânea de Cálculos Renais (Nefrolitotripsia Percutânea)

Este método permite o tratamento de cálculos renais de maiores dimensões (maiores de 2-3 cm). Consiste no acesso ao sistema coletor do rim através de um pequeno orifício na porção lateral do abdômen de cerca de 2 cm. Através deste acesso é introduzido o equipamento endoscópico no rim e, sob visualização simultânea em monitores de alta resolução, os cálculos são fragmentados e removidos. As fontes de energia mais comumente utilizadas para a fragmentação dos cálculos através deste método são o Holmium Laser e o Litotriptor Ultrassônico.


Em uma parcela significativa dos procedimentos endoscópicos e percutâneos para tratamento de cálculos do rim e dos ureteres faz-se necessária a utilização de um cateter duplo J por alguns dias. Trata-se de um dispositivo temporário que fica posicionado entre o rim e a bexiga. Apesar de poder ocasionar desconforto ao paciente, ele permite que a urina possa fluir livremente entre o rim e a bexiga no período pós operatório. Sua importância reside no fato de que o ureter fica edemaciado (inchado) em decorrência da passagem do cálculo pelo ureter e pela própria manipulação realizada durante o procedimento. Após um período variável de alguns dias a algumas semanas, o médico agenda com o paciente a retirada deste cateter.



- Litotripsia Extracorpórea

Este método permite o tratamento de cálculos renais e ureterais através da utilização de ondas sonoras, também chamadas de ondas de choque. Surgida na década de 80, foi o primeiro método minimamente invasivo disponível no tratamento dos cálculos do trato urinário, substituindo a cirurgia aberta que envolvia a realização de um grande corte no abdômen. É realizada ambulatorialmente, sem necessidade de internação. Apesar dos métodos endoscópicos terem assumido papel de destaque no tratamento dos cálculos urinários nos últimos anos em virtude de sua elevada eficácia, a litotripsia extracorpórea ainda apresenta espaço importante no arsenal terapêutico.